Formulaire médical

Your Name prefix, Mr or Mrs?

Titre *

Monsieur

Madame

Votre nom *

Votre prénom *

Rue et Numéro *

NPA et Ville *

Numéro de téléphone *

Votre e-mail *

Nom et Prénom du représentant légal *

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom *

Prénom *

Rue et Numéro *

NPA et Ville *

Numéro de Téléphone *

Renseignements sur l'enfant

Ces renseignements restent confidentiels : ils ont pour but de permettre à l’enfant de passer un bon camp.

Nom de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

L’enfant quitte-t-il sa famille pour la première fois ? *

Oui

Non

L’enfant mouille- t-il son lit (important de le signaler, nous pourront ainsi prévenir en toute discrétion) ? *

Oui

Non

Si votre enfant mouille son lit, merci de nous donner les fournitures nécessaires le jour de l'entrée au camp. Veuillez noter que si aucune fourniture n'a été donnée mais que le problème s'est avéré récurrent durant le camp ; Une taxe pour les nettoyages et fournitures sera demandée.

L'enfant mange-t-il du porc? *

Oui

Non

L’enfant est-t-il sujet à des allergies ou à un médicament ? *

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Prend-t-il des médicaments ? *

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Dosage et fréquences

Très important de les donner, étiquetés, en nombre suffisant ( un comprimé est si vite tombé, ou parfois vomit) à l’infirmière et de lui en parler.

Autres renseignements que vous jugez important au sujet de la santé ou du comportement de votre enfant

Nom de l’assurance accident *

Nom de l’assurance maladie *

Nom de l’assurance RC *

Autre remarques éventuelles

Copie de la carte d'assurance *

Délégation des pouvoirs

En envoyant ce formulaire :

J’autorise les responsables du camp à prendre, en cas d’urgence, toutes les mesures nécessaires pour la santé de mon enfant : téléphoner au médecin de garde, consultation à l’hôpital le plus proche. Dans tous les cas, nous vous avisons le même jour. Je me déclare prêt à m’acquitter envers les responsables du montant qu’ils auraient à débourser par suite de maladie ou d’accident. *

Oui

Code de confirmation *

(*) Champs obligatoires