Formulaire Médical

    informations sur l'enfant

    Les champs marqués * sont des champs obligatoires


    Représentant légal

    Personne à contacter en cas d'urgence:


    Renseignements individuels concernant l’enfant

    Ces renseignements restent confidentiels : ils ont pour but de permettre à l’enfant de passer un bon camp



    Si votre enfant mouille son lit, merci de nous donner les fournitures nécessaires le jour de l'entrée au camp. Veuillez notez que si aucune fourniture n'a été donnée mais que le problème s'est avéré récurrent durant le camp; Une taxe pour les nettoyages et fournitures sera demandée.



    Si oui lesquelles ?


    Si oui lesquels ?

    Très important de les donner, étiquetés , en nombre suffisant ( un comprimé est si vite tombé, ou parfois vomit) à l’infirmière et de lui en parler.



    Délégation des pouvoirs

    J’autorise les responsables du camp à prendre, en cas d’urgence, toutes les mesures nécessaires pour la santé de mon enfant : téléphoner au médecin de garde, consultation à l’hôpital le plus proche.

    Dans tous les cas, nous vous avisons le même jour.

    Je me déclare prêt à m’acquitter envers les responsables du montant qu’ils auraient à débourser par suite de
    maladie ou d’accident.

    Joindre une copie de la carte d’assurance (obligatoire)

    Pour valider le formulaire, merci de joindre une copie de la carte d'assurance de l'enfants, avec une signature et la date en respectant le modèle ci-dessous.

    Modele du scan de la carte d'assurance